涉疫风险人员自主排查信息登记表

• 档口 *

• 公司名称 *

• 姓名 *

• 身份证号 *

• 手机 *

• 住址 *

• 来（返）穗时间 *

  来（返）穗时间 *

• 请选择 来（返）穗方式 *

  • 自驾
  • 飞机
  • 高铁/火车
  • 长途汽车/城巴
  • 水上交通

  来（返）穗方式 *

• 涉及区域 *

  江浙 沪 青岛 韩国

  涉及区域 *

• 最近核酸检测时间 *

  最近核酸检测时间 *
• 最近核酸检测结果 *

  阴性 阳性

  最近核酸检测结果 *

• 请选择 疫苗接种情况 *

  • 已接种第三剂
  • 已接种第二剂
  • 已接种第一剂
  • 未接种

  疫苗接种情况 *

• 所属市场 *

  国览城

  所属市场 *

• 市场所在街道 *

  荔湾区茶滘街

  市场所在街道 *

• 备注

• 提交

验证码
看不清？换一张
取消
确定